Chronische Schmerzen sind nach wie vor ein epidemiologisch, ökonomisch und sozialmedizinisch bedeutsamer Aspekt in modernen Gesundheitssystemen. Sie präsentieren sich äußerst vielschichtig und benötigen ein multimodales Behandlungskonzept, in welchem auch die invasiven Verfahren eine große Rolle spielen. Dank der technischen Fortschritte der letzten Jahrzehnte verfügen Schmerzmediziner aktuell über ein weites Potpourri an Werkzeugen, mit denen - die spezielle Wissensbasis und die erforderlichen fachlichen Fähigkeiten immer vorausgesetzt - eine effiziente Schmerzlinderung erreicht werden kann. Um jedoch optimale Ergebnisse für Patienten und Behandler erzielen zu können, sind auch und gerade hier eine interdisziplinäre Vorgangsweise und eine exakte Indikationsstellung notwendig. Angesichts der wachsenden Zahl von chronischen Schmerzpatienten soll dieses Fachbuch interessierten Kollegen einen Überblick über gängige Methoden der invasiven Schmerztherapie bieten und praxisrelevante Empfehlungen für den Klinikalltag liefern. Dazu ist es gelungen, ausgewiesene Experten, die über langjährige Erfahrungen auf dem Gebiet der Schmerztherapie verfügen, als Autoren für dieses Buch zu gewinnen.

1. Intrathekale Therapie 21 1.1. Anatomische Grundlagen 21 1.1.1. Rückenmark, Rückenmarkshäute und Rückenmarksräume 21 1.1.1.1. Spatium subarachnoidale 22 1.1.1.2. Spatium subdurale 22 1.1.1.3. Spatium epidurale (Spatium peridurale, Epiduralraum) 22 1.1.2. Erreichbarkeit der Räume 22 1.1.2.1. Hiatus sacralis in der Regio sacralis 22 1.1.2.2. Pars lumbalis des Rückens 23 1.1.2.3. Pars thoracica des Rückens 24 1.1.2.4. Pars cervicalis des Rückens alias Nackenregion 24 1.2. Implantationstechnik 25 1.2.1. Indikationen 25 1.2.2. Kontraindikationen 25 1.2.3. Testphase 25 1.2.4. Implantation Katheter und Port-A-Cath 25 1.2.5. Pumpenimplantation 27 1.2.6. Komplikationen 27 1.3. Intrathekale Therapie mit Opioiden: Wirkung und Nebenwirkungen 28 1.3.1. Hintergrund 28 1.3.2. Methodik 31 1.3.3. Indikationen zur intrathekalen Opioid-Therapie 33 1.3.4. Unerwünschte Nebenwirkungen 34 1.3.5. Zusammenfassung 36 1.4. Intrathekale Opioid-Gabe bei Karzinomschmerzen 38 1.4.1. Einleitung 38 1.4.2. Klassifikation des Karzinomschmerzes 38 1.4.3. Wirksamkeit der intrathekalen gegenüber der systemischen Opioid-Analgesie 39 1.4.4. Besonderheiten der intrathekalen Opioid-Analgesie 39 1.4.4.1. Medikamentenverteilung 39 1.4.4.2. Physikochemische Eigenschaften 39 1.4.4.3. Position der Katheterspitze 40 1.4.5. Patientenauswahl 40 1.4.5.1. Indikationen für eine interventionelle Therapie und damit auch für die Anlage eines IDDS 40 1.4.5.2. Spezialfall der cancer survivors 40 1.4.5.3. Optimaler Zeitpunkt für die intrathekale Analgesie und die Anlage eines IDDS 41 1.4.6. Management des IDDS 42 1.4.6.1. Medikamente 42 1.4.6.2. Katheterlage 43 1.4.6.3. Spezielle Programmierungen 44 1.4.6.4. Patientenkontrollierte intrathekale Analgesie (PCIA) 44 1.4.7. Nebenwirkungen des IDDS 44 1.4.7.1. Störungen der endokrinen Funktion 45 1.4.7.2. Technische und Managementprobleme bei der IDDS 45 1.4.8. Zusammenfassung 46 1.5. Ziconotid: Behandlungsoption bei chronischen therapierefraktären Schmerzen 46 1.5.1. Pharmakologie 46 1.5.2. Analgetische Wirkung 47 1.5.3. Indikationen 47 1.5.4. Kontraindikationen und unerwünschte Wirkungen 48 1.5.5. Dosierung 48 1.5.6. Patientenauswahl 50 1.5.7. Behandlung in spezialisierten interdisziplinären Zentren 50 1.5.8. Engmaschige Betreuung 50 1.6. Intrathekale Gabe von Ziconotid mit Fallbeispielen 51 1.6.1. Ziconotid intrathekal 51 1.6.2. Dosisanpassung 52 1.6.3. Medikamentenkombinationen 52 1.6.4. Hardware und Technik 53 1.6.5. Fallbeispiele 53 1.6.6. Zusammenfassung 55 1.7. Intrathekale Schmerz- und Spastiktherapie aus neurochirurgischer Sicht 56 1.7.1. Einleitung 56 1.7.2. Indikation und Patientenselektion 56 1.7.3. Tipps zur Implantation 57 1.7.4. Zusammenfassung 59 1.8. Komplikationen der intrathekalen Schmerztherapie 60 1.8.1. Einleitung 60 1.8.1.1. Mechanische Komplikationen 60 1.8.1.2. Pharmakologische Nebenwirkungen 62 1.8.1.3. Iatrogene Komplikationen 63 1.8.1.4. Chirurgische Komplikationen 64 1.8.2. Zusammenfassung 64 1.9. Neuroimplantate: Chirurgische Komplikationen und Komplikationsmanagement 65 1.9.1. Einleitung 65 1.9.2. Chirurgische Komplikationen bei Neurostimulationssystemen 65 1.9.2.1. Implantatassoziierte mechanische Komplikationen 65 1.9.2.2. Implantatassoziierte biologische Komplikationen 67 1.9.3. Chirurgische Komplikationen bei intrathekalen Pumpensystemen 69 1.9.3.1. Implantatassoziierte mechanische Komplikationen 69 1.9.3.2. Implantatassoziierte biologische Komplikationen 70 1.9.4. Prävention der chirurgischen Komplikationen 70 1.9.5. Zusammenfassung 70 2. Neurostimulation 73 2.1. Stellenwert der Neurostimulation in der Therapie chronischer Schmerzen 73 2.1.1. Elektrische Neurostimulationsverfahren zur Behandlung chronischer Schmerzen 73 2.1.1.1. Epidurale Rückenmark-Stimulation (SCS) 74 2.1.1.2. Spinalganglion-Stimulation (DRG) 74 2.1.1.3. Periphere Nervenstimulation (PNS) 75 2.1.1.4. Subkutane Nervenstimulation (SCNS) 75 2.1.2. Allgemeine Ein- und Auschlusskriterien für elektrische Neuromodulationsverfahren 75 2.1.3. Indikationen 76 2.1.3.1. Indikationen für die epidurale Rückenmark-Stimulation 76 2.1.3.2. Indikationen einer Spinalganglion-Stimulation 76 2.1.3.3. Indikationen einer peripheren Nervenstimulation 76 2.1.3.4. Indikationen einer subkutanen Nervenstimulation 76 2.1.4. Testphase und Implantation 76 2.1.4.1. Vorbereitung 76 2.1.4.2. Testphase 76 2.1.4.3. Positionierung der Elektroden 77 2.1.4.4. Infektionsprophylaxe 77 2.1.5. Komplikationen 77 2.1.5.1. Systemassoziierte Komplikationen 78 2.1.5.2. Biologische Komplikationen 78 2.1.6. Therapieziel und Messung des Therapieerfolgs 78 2.1.7. Strukturierte Nachsorge 79 2.2. Grundlagen der epiduralen Rückenmark-Stimulation 80 2.2.1. Technik 80 2.2.2. Indikationen 82 2.2.3. Implantation 82 2.3. Epidurale Rückenmark-Stimulation bei peripheren Durchblutungsstörungen 84 2.3.1. Symptome und Stadien der peripheren arteriellen Verschlusserkrankung 84 2.3.2. Rolle des Schmerztyps 84 2.3.3. Wirkmechanismen und Nachweis der Wirksamkeit der SCS 85 2.3.4. Indikationen und Therapieziele 85 2.3.5. Vorteile der SCS 86 2.3.6. Testphase, prognostische Faktoren und methodische Probleme 86 2.3.7. Zusammenfassung 87 2.4. Epidurale Rückenmark-Stimulation bei CRPS mit Patientenbeispiel 87 2.4.1. Einleitung 87 2.4.2. Effekte der SCS 88 2.4.3. Indikationen der SCS 88 2.4.4. Patientenbeispiel 88 2.4.5. SCS bei CRPS 91 2.4.6. Zusammenfassung 91 2.5. Neurostimulation mit Patientenbeispielen 92 2.5.1. Allgemeine Informationen 92 2.5.2. Anwendung 92 2.5.3. Implantation 93 2.5.3.1. Testphase 93 2.5.3.2. Definitive Implantation 93 2.5.4. Wissenschaftliche Bewertung 93 2.5.5. Patientenbeispiele 93 2.6. Periphere Nervenstimulation (PNS) 95 2.6.1. Subkutane periphere Nervenstimulation (SPNS) 96 2.6.1.1. Fraglicher Wirkmechanismus 97 2.6.1.2. Implantation 98 2.6.1.3. Operationstechnik (AKH Wien) 99 2.6.2. Studienlage 101 2.6.3. Zusammenfassung 103 2.7. Technik subkutaner Stimulation – Periphere Nervenfeld-Stimulation (PNFS) 104 2.7.1. Historie 104 2.7.2. Begriffsfindung 105 2.7.3. Anatomie und Physiologie 105 2.7.4. Anamnese und Kommunikation mit Patienten 106 2.7.5. Körperliche Untersuchung und Testung 107 2.7.6. Präoperative Vorbereitung 107 2.7.7. Sonden 108 2.7.8. Implantation 108 2.7.9. Ersteingriff 108 2.7.10. Anker 109 2.7.11. Testphase 110 2.7.12. Fiximplantation 111 2.7.13. Hybridstimulation 111 2.7.14. Okzipitalnerven-Stimulation (ONS) – ein Spezialfall der subkutanen Stimulation 112 2.7.15. Programmierung 112 2.7.16. Komplikationsbewältigung 113 2.7.17. Zusammenfassung 113 2.8. Tiefe Hirnstimulation in der Schmerztherapie 115 2.8.1. Läsionelle Verfahren in der Schmerzbehandlung 117 2.8.1.1. Nozizeptiver Schmerz 117 2.8.1.2. Neuropathischer Schmerz 119 2.8.1.3. Definitive Neurolyse 120 2.8.1.4. Passagere Neurolyse 121 2.8.2. Tiefe Hirnstimulation 122 2.8.2.1. Vorgangsweise und Elektrodenapplikation/Implantation 122 2.8.2.2. Innsbrucker Algorithmus zur invasiven intrazerebralen Schmerztherapie 123 2.8.3. Motorkortex-Stimulation (MCS) 125 2.8.4. Ganglion Gasseri-Stimulation 125 2.9. Cluster-Kopfschmerz und Gesichtsschmerz 128 2.9.1. Cluster-Kopfschmerz 128 2.9.1.1. Definition 128 2.9.1.2. Historisches 128 2.9.1.3. Ätiologie und Pathogenese 128 2.9.1.4. Epidemiologie 129 2.9.1.5. Diagnostische Kriterien 129 2.9.1.6. Klinik 129 2.9.1.7. Diagnostik 131 2.9.1.8. Therapie 132 2.9.1.9. Differenzialdiagnose 134 2.9.2. Gesichtsschmerz 135 2.9.2.1. Schmerzen zurückzuführen auf eine Läsion oder Erkrankung des N. trigeminus 135 2.9.2.2. Schmerzen zurückzuführen auf eine Läsion oder Erkrankung des N. glossopharyngeus 138 2.9.2.3. Schmerzen zurückzuführen auf eine Läsion oder Erkrankung des N. intermedius 138 2.9.2.4. Okzipitalisneuralgie 138 2.9.2.5. Nacken-Zungen-Syndrom 139 2.9.2.6. Schmerzhafte Optikusneuritis 139 2.9.2.7. Kopfschmerz zurückzuführen auf eine ischämische Lähmung des N. oculomotorius 139 2.9.2.8. Tolosa-Hunt-Syndrom 139 2.9.2.9. Paratrigeminales okulosympathisches (Raeder-)Syndrom 140 2.9.2.10. Rezidivierende schmerzhafte ophthalmoplegische Neuropathie 140 2.9.2.11. Syndrom des brennenden Mundes (BMS) 140 2.9.2.12. Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz (Persistent idiopathic facial pain) 141 2.9.2.13. Zentraler neuropathischer Schmerz 141 2.10. Periphere Neurostimulation bei Kopf- und Gesichtsschmerzen 142 2.10.1. Einleitung 142 2.10.2. Geschichte 142 2.10.3. Patientenselektion 142 2.10.4. Stimulationsverfahren 143 2.10.4.1. Stimulation des N. occipitalis 143 2.10.4.2. Stimulation des Ganglion pterygopalatinum (früher: Ggl. sphenopalatinum) 144 2.10.4.3. Stimulation des N. vagus 145 2.10.4.4. Stimulation des Ganglion Gasseri 145 2.10.4.5. Stimulation der peripheren Trigeminusäste 146 2.10.5. Limitationen und Perspektiven 146 2.11. Rekonstruktive Nervenchirurgie – Schmerzen wegoperieren? 147 2.11.1. Nervenverletzungen 148 2.11.2. Nerveneinengungen – Kompressionsneuropathien 150 2.11.3. Chronische bewegungsabhängige Mikrotraumen 159 2.11.4. Tethered Nerve – „angebundener“, fixierter Nerv 159 2.11.5. Andere operative Behandlungsmethoden 159 2.11.6. Zusammenfassung 159 2.12. Neudefinition der SCS-Technologie: gezieltes Ansprechen und dosiertes Stimulieren neuraler Elemente 160 2.12.1. Einführung 160 2.12.2. Fortschritte bei der neuronalen Ausrichtung in der SCS-Technologie 162 2.12.2.1. Präzise räumliche Ausrichtung unter Verwendung mehrfach unabhängiger Stromquellen (MICC) 163 2.12.2.2. Gezieltes Ansprechen der Hinterstrangfasern auf die parästhesiebasierte SCS (Illumina™ 3D-Algorithmus) 164 2.12.2.3. Targeting des Hinterhorns für die SCS der Sub-Perception (Contour™ Algorithmus) 165 2.12.2.4. Kombinationstherapie: Simultane Nutzung multipler Wirkmechanismen unter Verwendung mehrerer Modalitäten 167 2.12.3. Klinischer Nachweis 167 2.12.3.1. Parästhesiebasierte Therapie 167 2.12.3.2. Sub-Perception-Therapie 168 2.12.3.3. Kombinationstheorie 170 2.12.4. Schlussfolgerung 171 3. Zervikale Sympathikusblockaden 175 3.1. Anatomie des Truncus sympathicus (Grenzstrang) 175 3.1.1. Generelle Anatomie 175 3.1.2. Pars cervicalis 175 3.1.3. Pars thoracica 176 3.1.4. Pars lumbalis/abdominalis 177 3.1.5. Pars sacralis 177 3.1.6. Preaortale Plexus 178 3.2. Neurolysen – Blockade des Plexus coeliacus (Coeliacusblockade) 179 3.2.1. Grundlagen 179 3.2.2. Zusammenfassung 181 3.3. Zervikale sympathische Blockaden 182 3.3.1. Anatomischer Überblick 182 3.3.2. Indikation und Evidenz der Ganglionären lokalen Opioid-Analgesie (GLOA) 183 3.3.3. Perorale Landmarken-Punktionstechnik des GCS für die GLOA 183 3.3.4. Indikation und Evidenz der Ganglion stellatum-Blockade (GSB) 184 3.3.5. Komplikationen 185 3.3.6. Nebenwirkungen 186 3.3.7. Ultraschallgestützte Punktionstechnik des Ggl. stellatum 186 3.4. CT-gezielte Schmerzblockaden 189 3.4.1. Einleitung 189 3.4.2. CT-gesteuerte Schmerztherapieverfahren 189 3.4.2.1. CT-gezielte Blockaden zervikaler, thorakaler oder lumbosakraler Schmerzen 190 3.4.2.2. CT-gezielte Facettengelenks-Denervation (Rhizolyse) als Alternative zur operativen Rhizotomie 191 3.4.2.3. CT-gezielte Blockade des Iliosakralgelenks 191 3.4.2.4. CT-gezielte Blockade der Costotransversalgelenke und Costovertebralgelenke 192 3.4.2.5. CT-gezielte selektive (transforaminale) periradikuläre Nervenwurzelblockade 192 3.4.2.6. CT-gezielte epidurale Nervenwurzelblockade 194 3.4.2.7. CT-gezielte Blockade (Neurolyse) von Plexus coeliacus, Plexus sympathicus und Plexus hypogastricus sup. bei Tumorschmerzen 194 3.4.3. Zusammenfassung 198 3.5. Rückenmarksnahe Kortikosteroid-Applikation 198 3.5.1. Warum ist die Evidenz der epiduralen Applikation von Kortikosteroiden so niedrig? 198 3.5.2. Wie ist sicher sind Kortikosteroide? 198 3.5.3. Schlussfolgerungen 201 4. Radiofrequenz-Therapie 203 4.1. Der Stellenwert der Radiofrequenz-Denervierung in der Therapie chronischer Schmerzen 203 4.1.1. Einleitung 203 4.1.2. Begriffsbestimmungen 203 4.1.3. Durchführung und Wirkprinzip der Radiofrequenz-Denervierung 204 4.1.4. Patientenselektion 204 4.1.5. Indikationen 205 4.1.6. Komplikationen, Sicherheit und Nebenwirkungen 205 4.1.7. Absolute und relative Kontraindikationen 205 4.1.8. Durchführende Fachrichtungen 206 4.2. Anatomische Grundlagen für die Radiofrequenz-Therapie 208 4.2.1. Ramus dorsalis im Bereich der Halswirbelsäule 208 4.2.2. Ramus dorsalis im Bereich der Brustwirbelsäule 208 4.2.3. Ramus dorsalis im Bereich der Lendenwirbelsäule 209 4.3. Schmerzbehandlung mit Radiofrequenz-Therapie: Grundlagen und technische Aspekte 210 4.3.1. Grundlagen und technische Aspekte der Radiofrequenz-Therapie 210 4.3.1.1. Gleichstrom, Wechselstrom, Impedanz 210 4.3.1.2. Temperaturmessung und Temperatursteuerung 211 4.3.2. Thermale RF, CRF (Kontinuierliche Radiofrequenz-Therapie) 211 4.3.2.1. Monopolare CRF 211 4.3.2.2. Monopolar gekühlte CRF 212 4.3.2.3. Bipolare CRF 213 4.3.3. Läsionsgröße 214 4.3.3.1. Elektrodengröße, Elektrodenoberfläche, Temperatur und Läsionsdauer 214 4.3.3.2. Kanülen und Elektroden, Integrale Nadelelektrode 215 4.3.3.3. Gerade oder gebogene Elektrodenkanülen und spezielle Sonderformen 216 4.3.4. Gepulste Radiofrequenz (PRF) 217 4.3.4.1. PRF versus CRF 217 4.3.4.2. Bipolare PRF 219 4.3.4.3. PRF Puls Dose, Spannungskonstanz vs. Impulsdauerkonstanz 220 4.4. Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk 223 4.4.1. Einleitung 223 4.4.2. Indikationen zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk 223 4.4.3. Durchführung der Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk 224 4.4.3.1. Methoden 224 4.4.3.2. Vorbereitung 225 4.4.3.3. Patientenlagerung 225 4.4.3.4. Platzierung der großflächigen Neutralelektrode 225 4.4.3.5. Zielstruktur und Anatomie der Genikularnerven 226 4.4.4. Lokalisierung und Nadelpunktion zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk 226 4.4.4.1. Sonographie-gesteuerte Punktion zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk 228 4.4.4.2. Durchleuchtungsgezielte Punktion zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk 228 4.4.4.3. Durchleuchtungsgezielte Punktion zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk nach sonographischer Nervenlokalisierung 228 4.4.5. Teststimulation zur korrekten Position der Elektroden (Kanülen) 229 4.4.5.1. Sensorische Stimulation 229 4.4.5.2. Motorische Stimulation 230 4.4.6. Impedanz-Messung 230 4.4.7. Radiofrequenz-Thermoläsion 230 4.4.7.1. Thermale RF 230 4.4.7.2. Gepulste RF 230 4.4.8. Nachversorgung 231 4.5. Radiofrequenz-Therapie am Hüftgelenk 232 4.5.1. Einleitung 232 4.5.2. Indikationen zur Radiofrequenz-Therapie 232 4.5.3. Eingriff der Radiofrequenz-Therapie am Hüftgelenk 233 4.5.3.1. Methoden 233 4.5.3.2. Vorbereitung 233 4.5.3.3. Patientenlagerung 234 4.5.3.4. Platzierung der großflächigen Neutralelektrode 234 4.5.4. Zielstruktur und Anatomie der betroffenen Nerven 234 4.5.5. Lokalisierung und Nadelpunktion zur Radiofrequenz-Therapie 235 4.5.5.1. Sonographie-gesteuerte Punktion zur RF-Therapie 236 4.5.5.2. Durchleuchtungsgezielte Punktion zur RF-Therapie 237 4.5.6. Teststimulation zur korrekten Position der Elektroden (Kanülen) 238 4.5.6.1. Sensorische Stimulation 238 4.5.6.2. Motorische Stimulation 238 4.5.7. Impedanz-Messung 238 4.5.8. Radiofrequenz-Thermoläsion 239 4.5.8.1. Thermale RF 239 4.5.8.2. Gepulste RF 239 4.5.9. Nachversorgung 239 4.6. Radiofrequenz-Ablation bei Degeneration von Facettengelenken 241 4.6.1. Therapie der Facettengelenks-Degeneration 241 4.6.2. Ergebnisse 243 5. Die Bedeutung psychologischer Faktoren bei der Implementierung invasiver Systeme in der Schmerztherapie 245 5.1. Einleitung 245 5.2. Was wird von einem psychologischen Test erwartet? 245 5.2.1. Definition 245 5.2.2. Auswertung und Interpretation 246 5.3. Testverfahren, die als Standard in der Einschluss-Ausschluss-Fragestellung herangezogen werden 247 5.3.1. Schmerzempfingungsskala (SES) von Geissner 247 5.3.2. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) – Deutsche Version 247 5.3.3. Beck-Depressions-Inventar II (BDI II) – Deutsche Version 248 5.3.4. Hamilton Depression Scale (HAMD) – Deutsche Version 248 5.4. Zusammenfassung 249 6. Abkürzungsverzeichnis 251 Index 253